江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等8部門《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號），建立完善符合我省實(shí)際的老年健康服務(wù)體系，滿足老年人日益增長的健康服務(wù)需求，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見

一、總體要求以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，落實(shí)推進(jìn)健康江蘇建設(shè)的總體要求，以維護(hù)老年人健康權(quán)益為中心，以滿足老年人多層次、多樣化的健康服務(wù)需求為導(dǎo)向，按照“健康引領(lǐng)、全程服務(wù)，兜底保障、公平可及，政策支持、激發(fā)活力，統(tǒng)籌資源、共建共享”的基本原則，著力構(gòu)建包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)的綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系。到2022年，老年健康相關(guān)政策體系基本建立、服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量顯著增加、服務(wù)資源配置更趨合理、服務(wù)隊(duì)伍更加壯大、服務(wù)質(zhì)量明顯提升，綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系基本建立，老年人的健康服務(wù)需求得到更好滿足，健康獲得感不斷增強(qiáng)，健康老齡化水平明顯提高。

二、主要任務(wù)（一）廣泛開展健康教育。充分運(yùn)用各種宣傳媒介，通過醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)等平臺(tái)，面向老年人及其照護(hù)者實(shí)施健康教育，積極開展老年健康宣傳周、全民健康生活方式日等主題活動(dòng)，營造關(guān)心支持老年健康的社會(huì)氛圍。普及老年健康科學(xué)知識(shí)和相關(guān)政策，開展老年健康教育促進(jìn)活動(dòng)，促進(jìn)老年人形成合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒及心理平衡等健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)水平。加強(qiáng)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳，開展中醫(yī)藥膳食療與健康養(yǎng)生養(yǎng)老相結(jié)合等科普活動(dòng)，推廣中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。實(shí)施老年教育創(chuàng)新發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃，把健康教育納入老年學(xué)校和老年教育機(jī)構(gòu)課程體系和教學(xué)內(nèi)容，建設(shè)全省開放共享的老年健康教育學(xué)習(xí)資源庫，促進(jìn)養(yǎng)教結(jié)合。加強(qiáng)社區(qū)綜合服務(wù)中心、基層老齡協(xié)會(huì)等老年活動(dòng)平臺(tái)建設(shè)，組織引導(dǎo)老年人積極參與社會(huì)活動(dòng)，自覺做健康管理的主人。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省廣電局、省體育局分工負(fù)責(zé)，各級人民政府負(fù)責(zé)。以下均需各級人民政府落實(shí)，不再列出）

（二）全面加強(qiáng)預(yù)防保健。建立健全老年健康危險(xiǎn)因素干預(yù)、疾病早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療、失能預(yù)防三級預(yù)防體系。做實(shí)65歲以上老年人健康管理項(xiàng)目，有效整合健康體檢資源和基本項(xiàng)目內(nèi)容，為老年人提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)服務(wù)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提升老年人健康管理水平。將老年人健康管理作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效評價(jià)的重要內(nèi)容，把老年人滿意度作為重要評價(jià)指標(biāo)，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要落實(shí)對績效評價(jià)的主體責(zé)任，每年組織開展一次績效評價(jià)。以老年人為重點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展預(yù)約上門和家庭病床服務(wù)試點(diǎn)，積極拓展老年人簽約服務(wù)范圍，滿足老年人多樣化服務(wù)需求。開展老年人營養(yǎng)改善行動(dòng)，建立老年人群營養(yǎng)篩查與評價(jià)制度，制定營養(yǎng)健康狀況評價(jià)指南，研制適宜的營養(yǎng)篩查工具，做好老年人營養(yǎng)狀況監(jiān)測和評價(jià)工作。加強(qiáng)老年人群重點(diǎn)慢性病的早期篩查、早期干預(yù)及分類管理，開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的早期篩查和健康指導(dǎo)。實(shí)施失能預(yù)防項(xiàng)目，加強(qiáng)失能預(yù)防核心信息宣傳，開展老年能力綜合評估服務(wù)，早期識(shí)別失能高危人群，降低老年人失能發(fā)生率。重視老年人心理健康，完善精神障礙類疾病的早期預(yù)防及干預(yù)機(jī)制。實(shí)施老年人心理關(guān)愛項(xiàng)目，對65歲及以上老年人普遍開展心理健康狀況評估，并落實(shí)預(yù)防和干預(yù)措施。開展老年友好型社區(qū)創(chuàng)建，推進(jìn)適老環(huán)境建設(shè)和改造，減少老年人意外傷害。（省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省財(cái)政廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳分工負(fù)責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見，（三）有效提升疾病診治能力。優(yōu)化老年醫(yī)療資源配置，建立完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，老年醫(yī)院和綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為核心，相關(guān)教學(xué)科研機(jī)構(gòu)為支撐的老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過新建、二級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)型等方式，積極發(fā)展老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推進(jìn)二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科。老年醫(yī)院、綜合性醫(yī)院等提供老年醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)胸痛、腦卒中等救治能力建設(shè)。到2022年，全省每個(gè)設(shè)區(qū)市至少設(shè)立1所三級老年醫(yī)院、人口超過50萬的縣（市、涉農(nóng)區(qū)）設(shè)立1所以上二級老年醫(yī)院，全省二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立符合標(biāo)準(zhǔn)的老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到80%以上。積極推動(dòng)老年醫(yī)療服務(wù)從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉(zhuǎn)變，將老年人綜合評估和老年綜合征診治納入老年醫(yī)療服務(wù)的基本范疇，有效建立以患者為中心的多病共治、多癥共管、全人照護(hù)的整合醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。強(qiáng)化老年人基層用藥保障和管理，積極發(fā)展家庭藥師，加強(qiáng)老年人用藥指導(dǎo)，有效落實(shí)老年人慢性疾病長期處方制度。大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向社區(qū)、家庭延伸，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫(yī)療服務(wù)。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭，到2022年，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）均能為老年人提供中醫(yī)藥服務(wù)。開展老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)建活動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展適老化改造，開展老年友善服務(wù)，到2022年，90%以上的綜合性醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開設(shè)為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省財(cái)政廳、省醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

（四）著力完善康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。加快發(fā)展老年護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建以機(jī)構(gòu)為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)的老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。積極開展老年護(hù)理需求評估工作，根據(jù)評估情況，按需分類地為老年患者提供專業(yè)、適宜、便捷的老年護(hù)理服務(wù)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為老年人提供中醫(yī)特色康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)療資源豐富的地區(qū)將部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支持非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院。推進(jìn)二級及以上綜合性醫(yī)院和三級中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）設(shè)立康復(fù)、護(hù)理床位。到2022年，全省每個(gè)縣（市、區(qū)）建成1所以上護(hù)理院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)、護(hù)理床位數(shù)占比達(dá)到30%以上。對社會(huì)力量舉辦護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域總量和空間布局上不作限制，支持社會(huì)力量連鎖化運(yùn)營護(hù)理站（中心），鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展合作，為老年人提供一站式的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省民政廳、省財(cái)政廳分工負(fù)責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見，（五）探索開展長期照護(hù)服務(wù)。積極探索建立從居家、社區(qū)到專業(yè)機(jī)構(gòu)的失能老年人長期照護(hù)服務(wù)模式。實(shí)施老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為失能老年人提供上門健康評估和健康服務(wù)。采取公建民營、政府購買服務(wù)、發(fā)放運(yùn)營補(bǔ)貼等形式，支持社區(qū)嵌入式為老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，支持各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)接收經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人。依托護(hù)理院（站）、護(hù)理中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及具備提供長期照護(hù)服務(wù)能力的社區(qū)日間照料中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為失能老年人提供長期照護(hù)服務(wù)。面向居家失能老年人照護(hù)者開展應(yīng)急救護(hù)和照護(hù)技能培訓(xùn)，將失能老年人家庭成員照護(hù)培訓(xùn)納入基本養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)性目錄。建立健全長期照護(hù)項(xiàng)目清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評價(jià)等行業(yè)規(guī)范。強(qiáng)化特困人員供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理能力建設(shè)，到2022年，每個(gè)縣（市、區(qū)）至少建有1所以上以失能特困人員專業(yè)照護(hù)為主的特困人員供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

（六）積極推進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)。建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家相結(jié)合的安寧療護(hù)工作機(jī)制，形成暢通合理的轉(zhuǎn)診制度。推動(dòng)二級及以上醫(yī)院腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室開展安寧療護(hù)服務(wù)，設(shè)立安寧療護(hù)病區(qū)或床位。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展社區(qū)和居家安寧療護(hù)服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)，具備條件的可按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)開設(shè)安寧療護(hù)病區(qū)或床位。加強(qiáng)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，支持有條件的地區(qū)建設(shè)安寧療護(hù)中心。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行確定安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的安寧療護(hù)服務(wù)，屬于治療、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)的，按現(xiàn)行政策執(zhí)行；屬于生活照護(hù)、關(guān)懷慰藉等非醫(yī)療服務(wù)的，不作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定。建立完善多學(xué)科安寧療護(hù)服務(wù)模式，為疾病終末期患者提供疼痛、其他癥狀控制及舒適照護(hù)等服務(wù)，同時(shí)為患者及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷。加強(qiáng)安寧療護(hù)常識(shí)宣傳教育，將生命教育納入中小學(xué)校健康課程，提高社會(huì)對安寧療護(hù)理念的認(rèn)可和接受度。認(rèn)真總結(jié)安寧療護(hù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省教育廳、省醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

三、保障措施（一）強(qiáng)化政策支持。各地要積極出臺(tái)扶持政策，在土地供應(yīng)、政府購買服務(wù)等方面對老年健康服務(wù)發(fā)展予以支持和傾斜。加大對老年健康服務(wù)體系建設(shè)的財(cái)政支持力度，對符合條件的項(xiàng)目爭取中央預(yù)算內(nèi)投資支持，重點(diǎn)支持老年健康服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、老年醫(yī)學(xué)研究和學(xué)科建設(shè)，以及老年醫(yī)護(hù)專業(yè)人員培養(yǎng)和培訓(xùn)基地建設(shè)。將老年健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)納入“十四五”公共服務(wù)相關(guān)專項(xiàng)規(guī)劃，加大對老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院及社區(qū)老年健康服務(wù)平臺(tái)等服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)投入。制定完善上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保政策。完善醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)績效工資內(nèi)部分配機(jī)制，適當(dāng)提高上門服務(wù)人員的待遇水平。全面建立經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼制度。在中央統(tǒng)一部署下，推動(dòng)建立符合省情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。鼓勵(lì)發(fā)展與基本醫(yī)保相銜接的老年商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足老年人多層次、多樣化的健康保障需求。（省發(fā)展改革委、省民政廳、省財(cái)政廳、省自然資源廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、江蘇銀保監(jiān)局分工負(fù)責(zé)）

（二）強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)。以康復(fù)醫(yī)學(xué)為依托，積極爭創(chuàng)國家級老年醫(yī)學(xué)研究中心和老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，同時(shí)在全省選擇部分老年醫(yī)院或綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，建設(shè)省級老年醫(yī)學(xué)研究中心，積極打造技術(shù)創(chuàng)新平臺(tái)。引導(dǎo)符合條件的高校和職業(yè)院校開設(shè)老年醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、心理、安寧療護(hù)等相關(guān)專業(yè)或課程，開展學(xué)歷教育。加強(qiáng)老年健康相關(guān)科學(xué)研究和適宜技術(shù)研發(fā)與推廣，把老年健康相關(guān)預(yù)防、診斷、治療技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)列入各級財(cái)政科技支持計(jì)劃。（省教育廳、省科技廳、省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳分工負(fù)責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見，（三）強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)老年健康人才培養(yǎng)，支持開展老年健康服務(wù)相關(guān)從業(yè)人員的繼續(xù)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)水平。加大老年健康促進(jìn)、老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)人員培訓(xùn)力度，建立完善培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)和老年護(hù)理培訓(xùn)基地建設(shè)。將老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)、護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)納入醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃。擴(kuò)大老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍，加快培養(yǎng)老年?？谱o(hù)士，發(fā)揮退休護(hù)士作用，鼓勵(lì)其從事老年人護(hù)理指導(dǎo)、培訓(xùn)和服務(wù)等工作。加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員和養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)，擴(kuò)大老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍，補(bǔ)齊服務(wù)短板，到2022年基本滿足老年人護(hù)理服務(wù)需求。完善老年健康相關(guān)職業(yè)資格認(rèn)證制度和以技術(shù)技能價(jià)值激勵(lì)為導(dǎo)向的薪酬分配體系，拓寬職業(yè)發(fā)展前景。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省人力資源社會(huì)保障廳分工負(fù)責(zé)）

（四）強(qiáng)化信息支撐。依托衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會(huì)保障、醫(yī)保等部門現(xiàn)有信息，建立老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各類有關(guān)老年人信息匯集、融合。積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康”服務(wù)模式，推動(dòng)線上線下結(jié)合，開展網(wǎng)上預(yù)約、在線隨訪、健康咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，打造覆蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭的老年智慧健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)老年用品產(chǎn)業(yè)發(fā)展，深化互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、5G、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)應(yīng)用，推廣應(yīng)用可穿戴的老年人健康支持技術(shù)和設(shè)備，探索開展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)查看、實(shí)時(shí)定位、健康監(jiān)測、緊急救助呼叫等服務(wù)，建設(shè)一批智慧養(yǎng)老示范企業(yè)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和基地。（省衛(wèi)生健康委、省工業(yè)和信息化廳、省民政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見，（五）強(qiáng)化組織保障。建立政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與的工作機(jī)制，各地各有關(guān)部門要高度重視老年健康服務(wù)體系建設(shè)，將其納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相關(guān)規(guī)劃，納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)健康江蘇建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的總體部署。完善公立醫(yī)院考核評價(jià)制度，建立符合老年醫(yī)療特點(diǎn)的評價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)考核評估，促進(jìn)老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展。依托老年醫(yī)院和綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，建立老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理技術(shù)支持中心，為老年健康工作開展提供咨詢指導(dǎo)、分析評估等技術(shù)支持。各地要結(jié)合實(shí)際制定老年健康服務(wù)體系建設(shè)的具體實(shí)施辦法。（省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委分工負(fù)責(zé)）

來源：江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)