養(yǎng)老,你做好準(zhǔn)備了嗎?

何為理想養(yǎng)老生活？

何為理想臨終方式？

老齡化社會(huì)將帶來(lái)哪些養(yǎng)老挑戰(zhàn)？

我們做好準(zhǔn)備了嗎？

近日，上海交通大學(xué)城市治理研究院副教授楊帆、作家韓松落、界面文化記者徐魯青以譯林新書(shū)《在熟悉的家中向世界道別》為引子，在線上直播中討論了這些我們不愿想?yún)s又不得不想的問(wèn)題。

以下為直播活動(dòng)的主要內(nèi)容，文中楊為楊帆，韓為韓松落，徐為徐魯青。完整版可移步至譯林出版社官方微博觀看回放。

理想的養(yǎng)老生活

楊：我處于30多歲的年齡段，從社會(huì)規(guī)劃來(lái)說(shuō)考慮這個(gè)問(wèn)題可能太早，但因?yàn)槲易隼夏暄芯?，?jīng)常跟老年人打交道，問(wèn)他們的時(shí)候自己也有這樣的想象。我覺(jué)得老了之后理想的養(yǎng)老方式得看自己那時(shí)的實(shí)際狀況，包括經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、配偶的狀況、子孫的狀況，比如子孫是否需要我照顧，需要我投入多少等等。最理想的應(yīng)該是像上野千鶴子說(shuō)的那樣，在家里面養(yǎng)老。因?yàn)榇谧约鹤钍煜さ沫h(huán)境，待在自己的房子里面，應(yīng)該是最能體現(xiàn)對(duì)生活掌控感的一種方式。但是也不是說(shuō)只待在家里面，想出去走走的時(shí)候也可以出去走走。最好身體功能相對(duì)較好，不麻煩子女或者其他人，同時(shí)與子女或者其他關(guān)系網(wǎng)保持一個(gè)良好而舒適的距離和關(guān)系。我覺(jué)得這是比較理想的。

我們中國(guó)人常說(shuō)人有四大福：生得好，病得少，活得久，死得快，其中病得少、活得久、死得快都與養(yǎng)老密切相關(guān)。我覺(jué)得這太理想了，如果要說(shuō)理想，我當(dāng)然覺(jué)得能達(dá)到這幾點(diǎn)是最好的。

韓：我從很小的時(shí)候就在考慮將來(lái)的生活狀態(tài)，我就覺(jué)得自己將來(lái)肯定是一個(gè)人過(guò)的，也意味著要一個(gè)人終老?，F(xiàn)在這個(gè)問(wèn)題好像也越來(lái)越迫切了。我比較理想的老年生活是這本書(shū)里寫(xiě)的那種獨(dú)居的老年生活，盡可能少的社會(huì)關(guān)系，盡可能多的個(gè)人生活空間，適度的自由支配的金錢，也不要太多。太多可能面臨一個(gè)問(wèn)題——老了花不完怎么辦，我想盡可能地卡著點(diǎn)兒花光就好了。

還有一點(diǎn)非常重要：生命質(zhì)量的問(wèn)題。不是說(shuō)活得越長(zhǎng)就越好，重要的是生命質(zhì)量。這也是這本書(shū)里頭反復(fù)提到的部分，如何解決老年人的生活質(zhì)量、生存質(zhì)量的問(wèn)題。這點(diǎn)非常重要，希望我不要在失能或者半失能的狀態(tài)下老去。我并不排斥，甚至可以說(shuō)我鼓掌接受安樂(lè)死，我是從身到心全然接受的。

上野千鶴子在這本書(shū)里提到安樂(lè)死和尊嚴(yán)死的區(qū)分，她反對(duì)安樂(lè)死，認(rèn)為安樂(lè)死是一種不得已而為之的告別方式，是周圍的環(huán)境、甚至人力物力各方面都不支持下的一種死亡方式。她比較支持尊嚴(yán)死，也希望全社會(huì)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。就我個(gè)人而言，如果有一天我要面對(duì)失能和半失能的狀態(tài)，我完全接受安樂(lè)死，這是自主決定，自主很重要。

徐：我們?nèi)齻€(gè)人剛好不同代，韓老師是七零后，楊老師是八零后，我是九零后。我讀這本書(shū)的時(shí)候會(huì)有一種特別強(qiáng)的代入感。我相信很多九零后的人不會(huì)再把婚姻和生育看作人生必備的選項(xiàng)，我們未來(lái)要獨(dú)自面對(duì)老去的問(wèn)題。至于一個(gè)人會(huì)不會(huì)活得很悲慘、臨終會(huì)不會(huì)沒(méi)有人收尸，這本書(shū)提供了不太一樣的答案。最打動(dòng)我的一點(diǎn)是她對(duì)于非親緣屬性的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的強(qiáng)調(diào)。如果我們沒(méi)有組建家庭，或者組建了家庭但親屬不在了，這個(gè)時(shí)候能夠幫助我們的往往是朋友、鄰居等，我們可以以非親屬性互助的形式度過(guò)老年的生活。

同時(shí)上野也提到，現(xiàn)在日本社會(huì)越來(lái)越多的人覺(jué)得不與子女同住比與子女同住的老年生活更好，我比較好奇，現(xiàn)在中國(guó)會(huì)不會(huì)也有這樣的趨勢(shì)？就你們的觀察而言，從改革開(kāi)放至今我們的養(yǎng)老觀念有哪些轉(zhuǎn)變？

養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變

楊：我們國(guó)家自改革開(kāi)放之后，整體的養(yǎng)老觀念一直處于持續(xù)的變化當(dāng)中。從大量的全國(guó)調(diào)查看來(lái)，城市化程度較高的地區(qū)的養(yǎng)老觀念，去傳統(tǒng)化的程度會(huì)更加顯著一些。上野老師說(shuō)的老年人獨(dú)居才是快活的這個(gè)觀點(diǎn)，會(huì)不會(huì)在我們國(guó)家流行起來(lái)，我是持謹(jǐn)慎懷疑態(tài)度的。

首先在日本這個(gè)觀點(diǎn)是否流行開(kāi)來(lái)本身就值得懷疑。雖然我們常說(shuō)日本是無(wú)緣社會(huì)、低欲望社會(huì)，從學(xué)理的角度上看，上野老師在書(shū)里面引用的辻川醫(yī)生的調(diào)查，樣本的對(duì)象是大城市近郊的中產(chǎn)老人。我想我和韓老師以后都會(huì)成為中產(chǎn)老人，從本心上比較認(rèn)同她的觀點(diǎn)，但是對(duì)于其他社會(huì)階層或者教育背景的、更加廣泛的中國(guó)老人來(lái)說(shuō)，目前的數(shù)據(jù)是完全不支撐這種觀點(diǎn)的。大多數(shù)調(diào)查都認(rèn)為老年人，尤其農(nóng)村老人，子女在身邊生活可能幸福感更高，這是目前的一個(gè)客觀現(xiàn)狀。這樣一些調(diào)查已經(jīng)進(jìn)行了十多年，并沒(méi)有發(fā)生本質(zhì)上的方向性的轉(zhuǎn)移。

還有一個(gè)問(wèn)題。也許出于我作為社會(huì)政策研究者的價(jià)值偏好，我認(rèn)為如果我們都選擇獨(dú)居養(yǎng)老，因?yàn)樗痪哂腥魏蔚囊?guī)模效應(yīng)，政府需要給每個(gè)家庭、每個(gè)老人一個(gè)一個(gè)去提供服務(wù)。如果有家庭的支撐，多主體共同擔(dān)負(fù)起養(yǎng)老服務(wù)的供給，或者說(shuō)有一個(gè)共同性的、多人次的、集中性服務(wù)供給的話，養(yǎng)老服務(wù)會(huì)更具可持續(xù)性。個(gè)人層面的價(jià)值選擇值得尊重，但是如果考慮到社會(huì)政策、公共政策，我覺(jué)得獨(dú)居才是快活的這種觀點(diǎn)從公共政策價(jià)值取向來(lái)說(shuō)不是有益的，這是我基本的一些看法。

還有，導(dǎo)致獨(dú)居的原因是非常多的。比如有已婚未育、未婚未育、子女過(guò)世、子女在同一個(gè)城市但不跟子女同住、子女在國(guó)外的等等，這些老人都叫獨(dú)居老人，但是獨(dú)居的原因不同，老人對(duì)自己幸福與否的界定和感知的閾值肯定也不同，所以，如果用一個(gè)更大規(guī)模的樣本，比如全國(guó)性的樣本來(lái)分析，才會(huì)更具說(shuō)服力一些。

韓：我讀這本書(shū)的時(shí)候，對(duì)上野千鶴子的一些看法和結(jié)論很相信，但又不是很相信。人得出一個(gè)結(jié)論會(huì)受到很多因素的影響，哪怕是學(xué)術(shù)研究。上野得出的結(jié)論，明顯受到她的性別、她作為寫(xiě)作者以及獨(dú)居者的身份等眾多因素的影響。

我覺(jué)得她有時(shí)候得出來(lái)的結(jié)論可能過(guò)于樂(lè)觀，也有一些不準(zhǔn)確的地方，比如她認(rèn)為獨(dú)居者中的女性老人社會(huì)關(guān)系更廣，所以會(huì)更快樂(lè)等。比如她采用的調(diào)查方式和采集數(shù)據(jù)的面不是很廣。我愿意相信她對(duì)老年養(yǎng)老的樂(lè)觀、積極的評(píng)估和預(yù)期，只有看到積極的一面，我們才能朝著這個(gè)方向去努力。而我不相信的一面是，如果在更大的樣本范圍內(nèi)做更細(xì)致的調(diào)查，結(jié)果可能并沒(méi)有那么樂(lè)觀；如果把同樣的調(diào)查挪到中國(guó)來(lái)，結(jié)果可能也不會(huì)那么讓人樂(lè)觀。

幸福一方面是一種主觀的感受，另一方面受到很多外部因素影響。很多時(shí)候，別人會(huì)給我們?cè)O(shè)定幸福的樣子和模式，教給你什么是幸福。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，獨(dú)居很幸福在客觀上有可能是成立的，比如對(duì)于五零后、六零后的一些得到了體制益處的獨(dú)居老人來(lái)說(shuō)，他們不用操下一代的心，不用二次置業(yè)，從主觀上他們或許可能是幸福的。但是整個(gè)社會(huì)可能都會(huì)教育他們：這樣是不幸福的，為子女操勞、幾代同堂才是幸福，你這樣是自私的。在這樣的外部要求之下，他們很可能慢慢也會(huì)接受我不幸福這個(gè)自我評(píng)定。

我小范圍地觀察過(guò)周圍跟我一樣的獨(dú)居朋友，目前為止，他們中有的歲數(shù)也相當(dāng)大了，將近60了，大家都挺快樂(lè)的。但我們是條件很近似的一群人，比如都有比較穩(wěn)定的收入，解決了住房的問(wèn)題；都喜歡讀書(shū)、看電影、聽(tīng)音樂(lè)，有能力豐富自己生活。我們不能代表更大范圍的獨(dú)居者。這也是我讀這本書(shū)的總體感受，我很相信又不是很相信，很樂(lè)觀地愿意應(yīng)和，又很悲觀地提出懷疑。

徐：上野有個(gè)朋友，是一個(gè)叫竹村和子的女性主義學(xué)者。她是很有名望的教授，終身未婚、沒(méi)有后代，上野千鶴子與竹村和子的崇拜者、朋友、學(xué)生組成了一個(gè)互助小組，支持她走過(guò)生命的最后的一段旅程。竹村教授能做到這一點(diǎn)，但大多數(shù)普通人沒(méi)有這么多社會(huì)資源。

松落老師說(shuō)的感覺(jué)到又樂(lè)觀又不樂(lè)觀，又想相信和難以相信，也與中國(guó)語(yǔ)境和日本語(yǔ)境的錯(cuò)位有關(guān)系。我比較好奇，就目前來(lái)看，楊帆老師覺(jué)得中國(guó)社會(huì)的獨(dú)居老人難以解決的最大的問(wèn)題的有哪些，缺少哪些制度保障？

獨(dú)居老人面臨的最大問(wèn)題是照護(hù)資源不足

楊：我們第七次全國(guó)人口普查顯示有1.25億一人戶，不只是老年人獨(dú)居，很多青年人、中年人都在獨(dú)居，獨(dú)居是一個(gè)全年齡段的人口狀態(tài)，整個(gè)社會(huì)在獨(dú)居化。了解這個(gè)背景后，會(huì)比較容易地回答你剛剛提出的問(wèn)題。

相對(duì)于年輕人、中年人，老年人生理功能不可避免地下降，身體功能衰弱（我們有衰弱指數(shù)，公共衛(wèi)生、老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域會(huì)根據(jù)衰弱指數(shù)來(lái)判斷你可能需要照護(hù)服務(wù)的介入和支持）。目前比較直接的需求還是醫(yī)療和照護(hù)，這方面公共服務(wù)供給的水平還不是很夠，與日本的差距還比較大。

這本書(shū)里面貫穿始終的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，中國(guó)也于2016年開(kāi)始在上海等16個(gè)省市第一批試點(diǎn)，但是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公共資源的整體供給水平還是比較低的。上野千鶴子有底氣說(shuō)在家中我不需要依靠孩子或者其他的人，就是因?yàn)橛虚L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)國(guó)家政策的支持。而在中國(guó)，哪怕是在制度發(fā)育比較健全、政府投入較多的上海、青島、成都，護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)的途徑仍然較少。沒(méi)有這種支持，你何來(lái)底氣說(shuō)可以在家中安老臨終呢？

如果社會(huì)真的按照人口普查數(shù)據(jù)單向度地走向線性、走向原子化養(yǎng)老的話，我更希望看見(jiàn)的一種局面是，家庭等親密共同體對(duì)于養(yǎng)老的支持會(huì)逐步退出，國(guó)家的支持持續(xù)跟進(jìn)。并且，國(guó)家在這個(gè)過(guò)程中不是單向度的投入，而是能夠培育起市場(chǎng)主體，培育起社會(huì)組織。我們目前再怎么說(shuō)去家庭化，家庭仍然是我們養(yǎng)老功能、養(yǎng)老服務(wù)的主要支持者，家庭遇到難處時(shí)國(guó)家對(duì)家庭進(jìn)行賦能，讓他們漸進(jìn)地退出或者更續(xù)，才是一種比較好的局面，而不是在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)馬上就完全依靠國(guó)家，完全脫離家庭。下一步，讓購(gòu)買得起的人有渠道去購(gòu)買，然后才能考慮家庭功能的彌補(bǔ)，家庭退出之后其他主體怎么介入的問(wèn)題。

韓：我特別同意楊老師的這些觀點(diǎn)。上野千鶴子寫(xiě)過(guò)一本《厭女》，我覺(jué)得她完全可以再寫(xiě)一本《厭老》，我們的整個(gè)社會(huì)、整個(gè)人類，其實(shí)都是厭老的，本能上厭老，這種心態(tài)在將來(lái)很長(zhǎng)一個(gè)階段都沒(méi)有辦法改變。

楊老師提到的養(yǎng)老供給的問(wèn)題，除了經(jīng)濟(jì)之外，還需要大量的人力，我對(duì)這方面比較樂(lè)觀的。也許將來(lái)護(hù)理不缺人，為什么呢？科技在發(fā)展，人工智能、機(jī)器人在飛速進(jìn)展?，F(xiàn)在很多的崗位被機(jī)器人、人工智能代替了，甚至一些創(chuàng)意性勞動(dòng)的崗位比如律師、教師、醫(yī)生也有這個(gè)趨勢(shì)。所以我相信，將來(lái)勞動(dòng)崗位很可能不是太多而是太少，也許很多人會(huì)被迫進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)。可以預(yù)見(jiàn)的二三十年內(nèi)，養(yǎng)老是少數(shù)一些可以接納人類勞動(dòng)者的崗位。

徐：韓老師剛才說(shuō)的讓我想到養(yǎng)老與科技的問(wèn)題，現(xiàn)在很多科技公司會(huì)開(kāi)發(fā)一些養(yǎng)老的產(chǎn)品，但是不管是在疫情期間，還是日常生活中，科技又往往把老年群體甩在后面，楊老師怎么看這個(gè)問(wèn)題？

科技在發(fā)展的同時(shí)也應(yīng)為老年人

面臨的數(shù)字鴻溝托底

楊：我最近也在做老年數(shù)字素養(yǎng)方面的研究。很多的話術(shù)都是數(shù)字鴻溝，年輕人和老年人之間的數(shù)字鴻溝，比如生活中引起很多輿論關(guān)注的買票，或者進(jìn)入公共場(chǎng)合的二維碼等，尤其在疫情和后疫情時(shí)代。我們用的智能手機(jī)，一個(gè)拍照功能就有三四十種模式，我不知道你們有沒(méi)有觀察過(guò)，其中很多模式是需要有一些技術(shù)的。我生活的社區(qū)里面做過(guò)這樣一個(gè)培訓(xùn)，參與者大多是老人，我也混進(jìn)去學(xué)習(xí)用照相機(jī)拍出更好的照片。

對(duì)于老年人面臨的問(wèn)題，我們不應(yīng)該用數(shù)字鴻溝來(lái)套，或者放慢我們的發(fā)展速度去更好地適應(yīng)老年人，這些我個(gè)人都不是很贊同。從政策層面來(lái)講，我們整個(gè)社會(huì)要做的是一些托底的事情，如果我們的數(shù)字產(chǎn)品、數(shù)字的應(yīng)用，或者數(shù)字對(duì)整個(gè)社會(huì)的更新，讓某些弱勢(shì)的群體維持他的基本體驗(yàn)和尊嚴(yán)都出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，我們是需要反思的，我們應(yīng)該從底線來(lái)考慮數(shù)字技術(shù)的發(fā)展。

韓：我特別同意楊老師的看法。不要說(shuō)老年人了，像我這個(gè)年齡段或者更年輕一點(diǎn)的人，在使用智能設(shè)備這方面，按理說(shuō)算是上車了，但在實(shí)際生活中有很多東西我們都是無(wú)法適應(yīng)的，比如智能電視機(jī)。我現(xiàn)在對(duì)日新月異的智能電視機(jī)感到非常困惑，經(jīng)常是在入住酒店后發(fā)現(xiàn)我都關(guān)不掉它，最后的辦法是直接把插頭給拔掉。我相信對(duì)老年人來(lái)說(shuō)這個(gè)問(wèn)題會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，老年人沒(méi)有及時(shí)上車，等到手機(jī)已經(jīng)更新八九代的時(shí)候再去學(xué)習(xí)，的確非常難了。我們要做一個(gè)托底，至少解決他們生活中使用科技產(chǎn)品時(shí)出現(xiàn)的基礎(chǔ)問(wèn)題。

我還是覺(jué)得，未來(lái)人工智能很可能把大批勞動(dòng)力驅(qū)趕進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，去解決這種一對(duì)一服務(wù)的問(wèn)題。甚至有時(shí)候有一種擔(dān)心，這么多的人，金融行業(yè)做不了（將來(lái)都可以由一個(gè)手機(jī)銀行搞定），流水線更不用說(shuō)，在疫情之后這個(gè)趨勢(shì)會(huì)更加明顯，我們可能會(huì)看到越來(lái)越多的無(wú)人工廠，那么，勞動(dòng)力會(huì)去哪里？可能會(huì)被驅(qū)趕進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，這是最需要人的一個(gè)藏身之所。我都做好準(zhǔn)備了，未來(lái)哪一天我去教老人寫(xiě)作。

養(yǎng)老院會(huì)越來(lái)越少嗎？

徐：很多養(yǎng)老院暴露出來(lái)的負(fù)面新聞都與看護(hù)有關(guān)。兩位老師對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面有什么了解嗎？中國(guó)社會(huì)資源本來(lái)分布也不均勻，比如蘭州和上海的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老肯定是非常不一樣的。在這本書(shū)里面有談到隨著居家社區(qū)養(yǎng)老的逐步發(fā)達(dá)，養(yǎng)老院這樣的形式會(huì)越來(lái)越少，你們覺(jué)得在中國(guó)的未來(lái)有可能出現(xiàn)這樣的狀況嗎？

楊：我本人對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有任何的偏見(jiàn)，在目前的現(xiàn)實(shí)背景下面，養(yǎng)老院是一個(gè)非常必要的選項(xiàng)。像書(shū)中所說(shuō)的停建或者不建養(yǎng)老院，在中國(guó)未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間都是不現(xiàn)實(shí)的，但是我們的新聞媒體報(bào)道讓大家對(duì)于養(yǎng)老院產(chǎn)生恐懼。

我們做一個(gè)對(duì)比，養(yǎng)老無(wú)非三種形式，第一，居家，待在家里或者請(qǐng)保姆在家里，不需要社會(huì)的服務(wù)，也不需要機(jī)構(gòu)。第二，社區(qū)養(yǎng)老，待在家里或者社區(qū)里，接受社區(qū)層面提供的一些服務(wù)。第三，去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。疫情之中我們養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的確暴露了一些問(wèn)題，但試想，如果讓機(jī)構(gòu)的老人都待在家里面由家人或者社區(qū)照顧，會(huì)發(fā)生什么情況呢?我覺(jué)得情況只會(huì)更糟，不會(huì)更好。認(rèn)為在一個(gè)極端的情況下，比如公共衛(wèi)生危機(jī)的情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一定不如在家里或者在社區(qū)，這本身就不是一個(gè)合理和科學(xué)的比較方式。

至于養(yǎng)老院會(huì)不會(huì)越來(lái)越少，至少?gòu)哪壳扒闆r下來(lái)判斷不太會(huì)。首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部也有異質(zhì)性。比如地區(qū)性的連鎖，有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在三亞、東北、上海、成都某些城市都有連鎖機(jī)構(gòu)，一些老人冬天去三亞，夏天在東北，秋天在上海、成都，這種方式滿足了部分老人的需求，肯定會(huì)存在下去。還有一種方式，也就是機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老的一些功能性分配，比如在上海一直提的9073，即90%的老人接受居家養(yǎng)老，7%的老人接受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，而只有3%的老人在機(jī)構(gòu)（比如養(yǎng)老院）養(yǎng)老。

步入老年后也有不同的生命階段，尤其應(yīng)該以功能為指標(biāo)判定在目前場(chǎng)景下，老人更適合待在哪里養(yǎng)老。不能脫離我們整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療、照護(hù)、家庭、社會(huì)觀念的背景去談這個(gè)問(wèn)題，至少?gòu)哪壳肮卜?wù)的供給層面來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的確是為重度或者中重度失能的老人提供了相對(duì)安全、專業(yè)和穩(wěn)定的持續(xù)性服務(wù)。

韓：盡管養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)目前在具體實(shí)踐上有各種問(wèn)題，我還是覺(jué)得現(xiàn)階段養(yǎng)老院或者集中養(yǎng)老，是解決集中大部分人養(yǎng)老的必要形式。不過(guò)有一點(diǎn)非常奇怪，我那些從事養(yǎng)老行業(yè)的朋友，他們的床位沒(méi)有想象中的那么供不應(yīng)求，還有朋友的養(yǎng)老院，雖然也做得挺好，但也是慘淡經(jīng)營(yíng)。我就想，老人都去哪了？為什么老人都不愿意進(jìn)養(yǎng)老院呢？

有可能我們?cè)谖幕?、倫理上、生活?xí)慣上，更依賴于家里養(yǎng)老，頂多到社區(qū)養(yǎng)老。因?yàn)橹袊?guó)人的社會(huì)是一個(gè)人情社會(huì)，老一輩的中國(guó)人喜歡熟悉的一切，尤其我們上幾代的老人流動(dòng)性都不強(qiáng)，從生下來(lái)到年老都在一個(gè)地方，在一個(gè)熟人社會(huì)里生活了一輩子，讓他們驟然離開(kāi)一個(gè)熟悉的環(huán)境，跟一些陌生人交往，接受自己完全沒(méi)有想象到的生活方式，哪怕這種生活方式很好，對(duì)他們而言也是有點(diǎn)困難的。

我想解決養(yǎng)老問(wèn)題的契機(jī)，很可能在我們七零后這一代。我們這代人很多上過(guò)大學(xué)，去過(guò)外地，跟陌生人交往過(guò)。有面對(duì)陌生人的交際能力和習(xí)慣的人，也能接受更換環(huán)境。

社區(qū)嵌入式養(yǎng)老才是未來(lái)主流

徐：韓老師把對(duì)養(yǎng)老院的接受程度與對(duì)陌生人社會(huì)的適應(yīng)程度聯(lián)系在一起，是蠻有意思的觀點(diǎn)。既然談到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，那我們也可以談?wù)勎磥?lái)更大的主流趨勢(shì)：社區(qū)養(yǎng)老。不知道兩位老師有沒(méi)有接觸過(guò)這樣的形式？

楊：我國(guó)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，已經(jīng)形成非常豐富的體系了。比如上門(mén)居家養(yǎng)老服務(wù)，由養(yǎng)老護(hù)理員上門(mén)送餐，或者是到社區(qū)食堂里用餐，這在全國(guó)各地已經(jīng)蓬勃發(fā)展了，還有助餐、助浴、助行、助醫(yī)等。此外還有康復(fù)治療、心理慰藉、日常生活醫(yī)護(hù)等10項(xiàng)幫助老人的服務(wù)。

其實(shí)上海每個(gè)街道、鎮(zhèn)都有不少老年人日托機(jī)構(gòu)，老人白天過(guò)來(lái)參與一些喜聞樂(lè)見(jiàn)的活動(dòng)，吃飯、中醫(yī)理療等，晚上就回家。還有一些社區(qū)全托機(jī)構(gòu)服務(wù)，是可以過(guò)夜的。上海的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展有一種融合，越來(lái)越重視社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，而不是跑到地廣人稀、山清水秀的地方建一個(gè)一條龍的養(yǎng)老院。

發(fā)展的重點(diǎn)要放在建立一種嵌入式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)上，這種機(jī)構(gòu)往往建在老人熟悉的社區(qū)環(huán)境里面。比如老人很容易骨折，醫(yī)院不會(huì)讓你住很長(zhǎng)時(shí)間，出院后也無(wú)法獨(dú)居，就可以在社區(qū)嵌入式機(jī)構(gòu)再住幾個(gè)月直到康復(fù)。現(xiàn)在上海不少中心城區(qū)對(duì)社區(qū)嵌入式機(jī)構(gòu)的床位價(jià)格設(shè)有上限，超過(guò)上限政府給予補(bǔ)貼。一般來(lái)說(shuō)，以長(zhǎng)者照護(hù)之家為代表的嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)有10到49張床位。

韓：嵌入性社區(qū)養(yǎng)老可能是將來(lái)非常大的出路，在偏遠(yuǎn)之地的養(yǎng)老院和獨(dú)居養(yǎng)老之間，它是個(gè)中間地帶，也是真正的出路。很多養(yǎng)老院其實(shí)是一種基建性的養(yǎng)老，而嵌入性社區(qū)養(yǎng)老是一種智慧性、組織性的養(yǎng)老，不需要在這個(gè)地方再建什么，只需要利用原來(lái)的設(shè)備和人員，提供技術(shù)上和觀念上的指導(dǎo)，這比基建性養(yǎng)老更適合我們的現(xiàn)狀。

徐：剛剛楊老師談到的新型的社區(qū)嵌入性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，我第一次聽(tīng)到這種形式，覺(jué)得特別好，下次要觀察一下具體在哪里。

楊：現(xiàn)在在上海已經(jīng)全面鋪開(kāi)了，每個(gè)鎮(zhèn)和街道都有一兩個(gè)，甚至更多。你可以關(guān)注上海養(yǎng)老顧問(wèn)公眾號(hào)，公眾號(hào)會(huì)推送離你最近的長(zhǎng)者照護(hù)之家，或者是其他類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年人助餐點(diǎn)等，甚至可以查到社區(qū)的養(yǎng)老顧問(wèn)的聯(lián)系方式。只要打電話給顧問(wèn)，說(shuō)明你或者你家老人目前的狀況，養(yǎng)老顧問(wèn)就會(huì)告訴你老人可以獲得哪些養(yǎng)老方面的公共服務(wù)資源。

徐：這種嵌入式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)讓我想到上野千鶴子在書(shū)里面提到的一個(gè)觀點(diǎn)：不要把養(yǎng)老院和社區(qū)隔離開(kāi)。她經(jīng)常提到隔代共融的模式，不能把老人單獨(dú)地劃分在一個(gè)區(qū)域，不必非得讓老人和老人在一起生活，可以在老人院邊上建一個(gè)學(xué)?；蛘咭粋€(gè)幼兒園，讓他們互相之間有交流，我覺(jué)得這在嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身上也有所體現(xiàn)。

楊：對(duì)的。2015年開(kāi)始，上?；朔浅４蟮牧饨ㄔO(shè) 綜合為老服務(wù)中心，每個(gè)街鎮(zhèn)一個(gè)或者兩個(gè)，有的還設(shè)有分中心。不少綜合為老服務(wù)中心里會(huì)嵌入長(zhǎng)者照護(hù)之家。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，上?，F(xiàn)在有接近400家綜合為老服務(wù)中心。許多中心在亮明自己特點(diǎn)的時(shí)候，特意強(qiáng)調(diào)我們的選址是學(xué)校的旁邊或者旁邊是幼兒園，平時(shí)來(lái)參加社區(qū)活動(dòng)或者接受社區(qū)為老服務(wù)的老人，看到這里不只有老人，還有小朋友跟著歌曲做早操。

上海閔行區(qū)一家綜合為老服務(wù)中心里有一家咖啡店，店里的咖啡5塊錢一杯，因?yàn)橛醒a(bǔ)貼，為什么呢？年輕人過(guò)來(lái)看書(shū)、買咖啡、談事情，家長(zhǎng)也會(huì)帶小朋友看繪本。把其他年齡的群體拉進(jìn)來(lái)，老年人看著感覺(jué)會(huì)不一樣。這也是隔代共融，社區(qū)為老服務(wù)中心的隔代共融理念可以改變社會(huì)對(duì)于養(yǎng)老的一些負(fù)面認(rèn)知。

韓：這種嵌入式的養(yǎng)老確實(shí)是一個(gè)非常好的解決辦法。把老人專門(mén)放一個(gè)地方去養(yǎng)老，首先會(huì)面臨一個(gè)問(wèn)題，即大家心理上很難接受被連根拔起到陌生的環(huán)境。其次，經(jīng)常面對(duì)周圍人老去離去，對(duì)他們的情緒影響很大。我曾經(jīng)想象過(guò)這種場(chǎng)景，住到養(yǎng)老院去以后，今天睜眼看見(jiàn)隔壁的人被抬走了，明天去下象棋發(fā)現(xiàn)少了一個(gè)人，這對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都是心理上的重創(chuàng)，反而不太利于健康。嵌入式的社區(qū)養(yǎng)老是一個(gè)非常好的辦法。即便是獨(dú)居養(yǎng)老，也可以跟社區(qū)養(yǎng)老兼容。

徐：是的，我們對(duì)于社會(huì)的看法也會(huì)影響我們對(duì)于臨終、醫(yī)療的看法，書(shū)里提到了居家臨終的可能性、過(guò)度醫(yī)療以及安樂(lè)死、尊嚴(yán)死的問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)的過(guò)度醫(yī)療似乎是比較普遍的。

臨終關(guān)懷的發(fā)展需要社會(huì)教育的助力

楊：要面臨臨終關(guān)懷服務(wù)的，不只是老人，我也見(jiàn)過(guò)只針對(duì)兒童的臨終關(guān)懷服務(wù)。臨終這段時(shí)間該怎么樣度過(guò)？我覺(jué)得需要用臨終之前的很長(zhǎng)一段時(shí)間去思考，去實(shí)踐，去經(jīng)歷，去看待。

活到我們這個(gè)年紀(jì)，大家都見(jiàn)證過(guò)死亡，這些經(jīng)歷一定會(huì)激發(fā)我們思考該怎么認(rèn)識(shí)死亡這個(gè)事情，以及最后這段時(shí)間該怎么度過(guò)，尤其是從工具理性角度審視醫(yī)療在其中扮演的角色。規(guī)避死亡、活得更長(zhǎng)，醫(yī)療可能是一個(gè)更直接的工具。很多人覺(jué)得死亡是晦氣的，出于某些壓力去做不必要的事情，比如至親在病房里快不行了，跟醫(yī)生說(shuō)要不計(jì)一切代價(jià)救治等等。

在這種情況下，我們應(yīng)該考慮的是，人在臨終階段就沒(méi)有自主權(quán)了嗎？他完全是親屬實(shí)踐自己社會(huì)角色的一個(gè)客體嗎？我非常支持生前預(yù)囑。記得某個(gè)國(guó)外的急診科的醫(yī)生，曾把不要開(kāi)胸刻在自己的胸部。作為急診科的醫(yī)生，他知道開(kāi)胸會(huì)讓他多么不體面，造成多么大的痛苦和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

像這些事情我們應(yīng)該在臨終之前就很深入地思考，與家人進(jìn)行探討，甚至要接受學(xué)校、社會(huì)機(jī)構(gòu)的教育，而不應(yīng)該回避，尤其是現(xiàn)在社會(huì)走向深度老齡化的背景下。

韓：言情小說(shuō)天后瓊瑤與丈夫共同生活了五十多年，后來(lái)她丈夫失能，接近這本書(shū)里說(shuō)的失去意識(shí)的狀態(tài)。家里給他專門(mén)辟出一個(gè)房間照顧他，有專門(mén)的護(hù)士。最后瓊瑤做出了一個(gè)決定，就是這本書(shū)里所說(shuō)的消極治療。結(jié)果引起了軒然大波，為此瓊瑤寫(xiě)了一本書(shū)《當(dāng)雪花飄落》，記錄自己的心路歷程，我還挺佩服的。

我們的文化使得我們?cè)诤芏鄷r(shí)候容易過(guò)度醫(yī)療。我講一個(gè)小故事，14歲的時(shí)候，我在一個(gè)縣城中學(xué)讀書(shū)，很多同學(xué)住在附近深山里。有一個(gè)同學(xué)突然接到一封信說(shuō)爺爺去世了，他回山里奔喪了。一周后他回到學(xué)校，告訴我一件事，他們村子里每當(dāng)有老人臨終的時(shí)候，村子里其他的五六個(gè)老人就結(jié)伴出現(xiàn)來(lái)看望這個(gè)老人。他們看望的時(shí)候，其他人包括親屬都要出去，等他們看望過(guò)這個(gè)老人后，他們就會(huì)走出屋子說(shuō)，老人已經(jīng)很安詳?shù)厝ナ懒?。我這個(gè)同學(xué)在十幾年的生命里看到很多這樣的事情，他一直沒(méi)有細(xì)想過(guò)，直到他爺爺病重，他才突然明白了發(fā)生了什么事情。他把這個(gè)過(guò)程講給我的時(shí)候，我也明白了發(fā)生什么事。

在非常貧窮的偏僻山村里，在一種非常被動(dòng)的狀態(tài)下，他們用他們的辦法解決這件事情，我覺(jué)得挺悲劇的。但多少年后一想，這也是一種死亡態(tài)度，這種死亡態(tài)度只有老人之間才能夠互通，老人到了這個(gè)年齡才懂得死亡是什么，該如何去面對(duì)。他們選擇了這樣一種方式，就好像是共商的一個(gè)決定，在偏僻的、很多律令都難以抵達(dá)的鄉(xiāng)村，他們一起設(shè)置了這樣一個(gè)默認(rèn)的規(guī)則。

楊：是的，韓老師描述的幾個(gè)老人之間的約定，有點(diǎn)像有儀式感的臨終關(guān)懷服務(wù)。我之前了解到李嘉誠(chéng)基金會(huì)在全國(guó)很多地方都設(shè)有安寧療護(hù)院，它就是一個(gè)臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu)。上海普陀區(qū)是全國(guó)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)建設(shè)的示范點(diǎn)。不過(guò)建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)面臨一個(gè)大問(wèn)題，那就是鄰避。建機(jī)構(gòu)肯定需要一個(gè)物理地址，而周圍的居民往往都會(huì)激烈反對(duì)。在中國(guó)人普遍沒(méi)有宗教信仰的語(yǔ)境下，我們應(yīng)該以什么為核心去組織臨終所需要的心理資源或者社會(huì)資源，是我們需要深思的。

（文中小標(biāo)題為編者所加，配圖來(lái)自電影《本杰明·巴頓奇事》）